面对新时代新挑战，秉承“团结拼搏、负重奋进、自我加压、敢为人先”16字“张家港精神”，张家港市率先推出第三届“张家港精神”。 ——全国基本医疗保险党内监督服务。 经公开招标，由中国人民健康保险股份有限公司苏州中心分公司（以下简称“人保苏州中心分公司”）等组成的联合体连续两次中标。

经过近六年的创新发展，张家港市医保基金管理机构与医疗机构等基金使用者逐渐从相对被动的监督与监督关系转变为理解、认可、主动合作，直至形成监管合力的合力。进入服务业。 同时，其有效模式在整个苏州复制。 四年来，苏州市共办理定点医疗机构15315家，参保人员4582人。 累计查处金额（含罚款）4.47亿元，向公安部门移送相关案件和个人50余起。

苏州市医保局相关负责人表示，人保健康等保险公司作为第三方医保基金的监管力量至少具备三大优势：一是拥有医药、信息技术、会计等资质专业人才。 ， ETC。; 第二，具有抗保险能力。 具有欺诈经验、相对成熟的模型和较强的数据分析能力； 三是具有全国布局，有利于了解和借鉴其他地区医保基金监管的先进经验。 据了解，人保健康在行业内率先加入全国打击保险诈骗专项行动，积极协助国家医保局建立打击保险诈骗举报投诉热线，制作打击保险诈骗公益视频，并连续六年参加国家医疗保险管理局。 组织开展飞行检查。 目前，人保健康正在协助辽宁、江苏、江西、安徽、山西、云南、陕西等12个省份40多个地市的各级医保部门开展医保基金监管等60多个项目、飞行检查、作风考核等工作，并得到政府部门的认可。

积极引入第三方监管服务

时间回到2016年，当时张家港市的医疗健康市场正在快速发展。 每万人床位数、常住人口入院率等医疗卫生指标均高于周边区县，医疗卫生条件大幅改善。 随后，基本医疗保险面临过度医疗问题大幅增加、医保基金收支压力加大、医疗市场正常秩序严重扰乱等挑战。

与此同时，张家港市医保审计和监管人力严重短缺。 张家港市共有签约医疗机构和签约零售药店800多家，分布在全市10个乡镇、区。 当时，医保经办部门只有20人（其中审核员只有4人），服务比例为1：52500。 人力严重不足，医保资金监管难以实施全面有效。

在此背景下，从2016年开始，张家港市医保部门通过政府采购的方式向市场引入第三方监管服务，探索资金监管新模式，解决问题和挑战。 经公开招标，由中国人民健康保险股份有限公司苏州中心分公司（以下简称“人保苏州中心分公司”）等组成的联合体中标，协议期限为三年。

据介绍，引入市场的第三方商业保险机构需按照相关政策法规对当地签约医疗机构的医疗行为、签约药店的销售行为、就医情况等进行审核、监督和提供服务。被保险人的做法。 医保部门负责对第三方监管服务进行指导和监督，定期对第三方监管服务进行评价，建立奖惩机制。

截至目前，张家港市基本医疗保险第三方参与监管服务已走过近六年两个周期，形成了以《基本医疗保险监管标准化手册》为理论成果和“3+”的实践。 “3”和“6+1”模式实现医疗服务和医疗行为不断规范，形成了对违法违规行为的高压态势； 编制具有知识产权的基本医疗保险监管标准化手册，建立健全医疗保险监管知识库； 培养了一支参与国家、省、市一级飞行检查、专项检查督导服务的专业队伍。 同时，实现管办分开，提高监管服务效率，推动政府职能转变。

构建“3+3”、“6+1”实践模式

据介绍，基于张家港市“三合理”审核机制，结合中国人民保险公司“三位一体”医疗风险控制机制，按照《社会保险法》规定，“江苏省基本医疗保险”根据《审计条例（试行）》和张家港市医疗保险管理政策特点，张家港市医保部门重点对全市定点机构开展日常检查、创伤救助检查、专项检查、费用审计、非现场审计、专家评审等工作，实现医保服务全流程监管。

具体包括：①定期检查，逐步规范定点机构的医疗服务行为； ②逐步进入外伤调查，减少逃避医保基金的行为； ③配合专项检查，核实倾向性医疗违法行为； ④提高收费审查质量，宽松。 阻断医疗费用风险点； ⑤ 审核异地就医情况，防范异地医疗风险； ⑥ 逐步推广专家评审制度，提高医疗保险质量； ⑦深化健康管理，融入多层次医疗保障体系，推进服务专业化； ⑧ 挖掘大数据价值，发挥智能评审优势，实现批量评审。

同时，注重“大数据筛查+智能审核”，实现“精准监管”。 在大数据筛查方面，引入先进的大数据风控系统“Stack Guard”。 该系统基于全球领先的人工智能建模技术开发。 它从数据本身的特点出发，以异常行为为学习规则，采用自聚类、散点分析等无监督方法和随机森林、深度学习等有监督方法。 利用技术手段构建“合规”、“合理”、“高风险”医疗行为的分类器。

张家港市“医保慧眼”监测监管平台

据介绍，医疗审核人员无需编辑复杂的SQL语句，可以通过“菜单式”操作批量锁定整个违规区域，并利用人员画像、组织画像、成本画像等大数据模型做好定点单位大数据监管工作。

在智能审核方面，我们与苏州市同步建设智能审核系统，通过设定相应的规则和门槛，实现医疗费用的智能化管控。

此外，人保健康等联合体组成的第三方监管机构成立“张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务中心”，实行联席办公，提高行政效率，同时降低行政成本。 根据医保监管范围，目前组建了20人的监管队伍，包括临床、护理、药学、财务、医院管理等专业人员，其分工合理分配到审计、检查、审核等不同岗位。后台。

例如审计员负责费用审核、初步智能审核、公务员费用监控等； 检查员主要负责定点医疗机构和医院的检查。 通过医院检查、床头探访、患者慰问、政策宣传、咨询服务、信息沟通等方式参与基本医疗保险监管各环节； 通过整合权威医疗审核专家团队等资源，建立了大规模的病历审核系统，提高了审核结果的权威性； 利用信息技术进行大数据分析和智能监管。

数据显示，该项目自2017年1月1日启动以来，截至2022年底，累计检查签约医疗机构2355家，床头检查38120人次，检查社区（诊所）2308个，检查药店5364家。 监测检查27054人次，创伤检查1710人次，非现场检查3919人次，专家评审6530人次。

张家港市医保局医保基金管理中心相关负责人介绍，通过检查监管，有效预防了保险诈骗、过度医疗等违法行为的发生，规范了医疗机构的服务行为。规范了协议机构和参保人员就医行为。 基本医疗保险秩序逐步恢复。 同时，将第三方监管审核结果应用于指定医药机构的评估，为监管评估提供详细、准确的评估依据。 虽然医药机构考核扣除额增长了近6%，但考核结果得到了被考核个人的一致认可。 。

作为监管主体，谈及“监管与被监管”的关系，张家港奥阳医院医保办主任王冬雷直言，一开始他以为是对立关系，但现在却变成了对立关系。成为大家通过沟通相互理解的关系，监督也更加规范。 。

架起医保基金监管“高压线”

高频次监管检查逐步形成高压态势，张家港市医疗服务行为、医疗行为进一步规范。 鉴于张家港市医保基金监管成效突出，其有效模式已在苏州复制，并在江苏省全面推广。

据苏州市医保局相关负责人介绍，通过日常检查、“双随机一公开”检查、专项检查、多部门联合检查、全市各部门交叉检查、自查等方式， 、自查自纠、抽查复核等方式，开展检查，在打击诈骗、保险诈骗等方面保持高压态势。

同时，通过智能监控、药品进销存、“医保慧眼”大数据DRG监管等信息化手段，及时准确发现违规使用医保资金的线索； 及时汇总检查处置情况“负面清单”，以点带面扩大覆盖面。 巩固监督成果； 与公安部门建立案件和线索定期移送处理机制，及时移送涉嫌犯罪案件或线索，放大监管效果。

“像人保健康这样的保险公司在医保资金监管方面作为第三方力量至少具备三个优势。” 苏州市医保局相关负责人表示：一是拥有符合要求的专业人员，比如医学、信息技术、会计等背景的人员，可以有效补充基金审计和监管人力。 其次，保险公司拥有长期的商业保险业务和反保险欺诈经验、相对成熟的模型和较强的数据分析能力，并具备医保资金监管所需的专业技术能力和系统。 第三，人保健康等大型保险公司业务覆盖全国，有利于了解和借鉴其他地区医保基金监管的先进经验。

据了解，以人保健康为例，2018年以来，在国家医保局和地方各级医保部门的指导帮助下，在行业内率先加入国家抗击疫情专项行动积极协助国家医保局建立诈骗、保险诈骗举报投诉热线，制作打击保险诈骗宣传视频，连续六次参加国家医保局组织的飞行检查连续几年。 目前，人保健康正在协助辽宁、江苏、江西、安徽、山西、云南、陕西等12个省份40多个地市的各级医保部门开展医保基金监管等60多个项目、飞行检查、作风考核等工作，并得到政府部门的认可。

数据显示，2019年苏州市医保部门成立以来，共办理定点医疗机构15315家，参保人员4582人，查处金额（含罚款）4.47亿元，向公安部门移送相关案件和个人50余起。 。 。

据介绍，随着医保门诊互助改革正式实施，苏州医保部门还将重点加强门诊统筹资金监管。

一是规范医疗保险管理，实施审计检查。 检查人员在日常监督检查中，检查处方及相关登记簿，通过监控和医保结算数据核实可疑区域，有效打击门诊协调中的违法行为。

二是用好智能监控和智能审计手段。 苏州医保经办机构在全市定点门诊、诊所、零售药店安装智能监控，对收银人员进行24小时监控记录。 一旦发生涉嫌违法违规行为，可以通过调取监控记录来核实和确认违法行为。 对不法分子起到震慑作用。 同时，自2013年起，经办机构对苏州市定点医疗机构开展智能化审核。 通过制定药店单日购药数量等规则，对可疑数据实施预警提醒，督促医疗机构整改反馈。

三是基于大数据分析开展重点监管。 针对门诊互助政策调整，苏州市医保监管部门提取部分医保结算数据开展“三维”调研分析，从总体资金金额三个维度捕捉疑点线索：重点关注有相关数据的前20家C级定点医药机构，并进行现场检查。 通过现场检查、视频监控、数据分析，发现可疑单位和人员，对敢于谋划协调资金的单位，将严格从快查处，尽早锁定目标。

苏州市医保局相关负责人表示，未来，苏州医保部门将继续努力探索开展医保大数据监管，探索新支付方式下的监管机制，为医疗保险的发展做出贡献。苏州全力保障医保资金安全。 。

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