【罕见病群体“买不起药”“不用药”的背后，不仅与高值药品难以获得可持续支付保障、药品议价入医院困难有关，还与也由于廉价药品超说明书使用、地区供应、门诊报销等方面的不平衡。][为了解决这些问题，受访者有两个共识：一方面，要完善罕见病保护顶层设计，如通过立法促进社会各方资源倾斜； 融资和支付手段确保药企获得稳定的利润反馈，让药品价格真正体现其真实价值。 ][第一批罕见病目录纳入的121种疾病、102类药品中，近40%的药品是超说明书用药。 ]

目前，我国已上市的罕见病药物70%已纳入国家医保目录。 近两年的医保谈判场景中，高价值罕见病药物的“灵魂讨价还价”事件从未缺席。 7月以来，随着新一轮“全国会谈”的启动，第一财经获悉，部分罕见病新药已开始准备申报。

但由于“不谈50万元、不进30万元”的准入限制，高价值创新药通过大幅折扣进入医保仍属例外。 在业内人士看来，“灵魂讨价还价”并不一定有利于行业生态。 与此同时，在“天价孤儿药”的光环下，更多的罕见病药物保护问题可能被掩盖。

浙江省医疗保障研究会副会长王平阳表示，高价值药物诺西那生钠纳入医保后，花费了2.6倍的成本（销售额），让10次的患者用了40次的药物。 药品实现了患者、企业、医保的共赢。 这是一个非常好的例子，但它只适用于价格相对便宜、患者人群相对较多的药物。

拥有全球渠道优势的创新药企“降价抢市场”的热情也出现降温迹象。 一位罕见病行业资深人士告诉第一财经记者，目前，《第一批罕见病目录》中仍有十余种高价值药品未纳入基本医保，还有一些特殊药品显然不符合现行基本医疗保险的要求。 进入门槛。 在今年下半年当地医保治疗清单逐步取消的背景下，一些未进入“国话”的药品面临退出中国市场，比如卫明赞，目前是唯一一款一种用于治疗 IVa 型粘多糖贮积症。 此外，随着罕见病新药在中国上市加速，对于在全球市场尚未实现足够盈利的国际药企来说，在中国降价的意愿只会越来越小。

对于更大比例的罕见病群体来说，担忧的往往不是“天价药”，而是平价药能否获得充分、公平的保障。

“一些已纳入基本医疗保险的药品没有罕见病适应症，有的失去‘国药’资格后无法在门诊报销，有的国产仿制药更是贵了5至8倍。” “比进口原研药贵。而且进口药可能面临国外囤积涨价、海关限制等因素。” 北京蝴蝶结节性硬化症罕见病护理中心院长兼主任刘金柱告诉记者。

第一财经记者近日从多位罕见病患者、药企人员、临床医生、医保专家了解到，罕见病群体“买不起药”、“吃不到药”的背后，既有高值药、高值药难。 获得可持续的支付保障以及医院谈判药品的困难也与平价药品的超说明书使用、地区供应不平衡以及门诊报销受阻有关。

针对这些问题，前述人士有两个共识点：一方面，要完善罕见病保护的顶层设计，比如通过立法促进社会各方资源倾斜； 另一方面，要采取多元化、创新的融资支付手段，确保药企获得稳定的利润反馈，让药品价格真正体现其真实价值。

“同病不同价”：超适应症用药问题亟待解决

据业内权威专家联合调查结果显示，在第一批罕见病目录所列的102种罕见病中，目前我国市场上公开定价的药品有192种，其中最多的为192种罕见病。药品价格不超过2万元/年的有152种，高于100万元/年的仅有8种。 从全球范围来看，根据沙利文今年发布的行业报告，目前只有5%的罕见病有有效的治疗方法。

也就是说，对于更多罕见病患者及其家属来说，药品支出主要用于对症治疗和长期使用负担得起的特殊药物。 对于这群人来说，“受苦少、受苦不均”是他们用药的主要问题。

“患者少”是指治疗药物非常有限，药企控制价格，有的药物“开不了药”； 目录内药品失去国家地位后，无法通过医保或门诊报销。

罕见病领域超说明书用药有多常见？ 北京大学第一医院原副院长、中华医学会罕见病分会名誉主任委员丁杰近日在“2023年罕见病合作交流大会”上援引前述业内权威专家的话说，一批罕见病目录中的121种疾病、102种药品中，近40%的药品是超说明书使用的。 这意味着相当比例的“老药”在一线临床实践中证明了其治疗罕见病患者的有效性，但由于种种原因，药品说明书并未显示相关适应症。

丁洁告诉记者，这种现象导致医生即使可以根据专家共识、指南等规范性文件开药，但仍面临事后缺乏法律保障和责任追究等风险，而患者也无法享受到医疗服务。医疗保险报销政策。

根据国家医保局2022年发布的《谈判药品续展规则》，部分新适应症的创新药可以通过“简易续展”规则直接纳入医保，无需重新谈判。

近日，2023年版《药品合同续签谈判规则》发布。 其中，明确对于谈判期限未达到8年的药品，如果连续协议期限达到或超过4年，以简单方式续签合同或新适应症触发降价的，降价幅度为：减半。

“我们看到政策仍然鼓励创新，希望今年谈判过程中看到更多有利于产业发展的成果。” 中国医药创新促进会秘书长冯兰说。 她回忆，前几年的政策在药品新适应症谈判中降幅非常大，很多产品降幅超过50%。 业内人士将药品新增适应症视为产品的第二次医保准入。 尤其是在罕见病药物领域，产品的特殊性让资本和社会对罕见病药物的未来充满了担忧。

但数据显示，截至目前，通过“简单续保”进入医保目录的新适应症大多为创新肿瘤药物。 这也意味着企业仍缺乏在罕见病领域增加新适应症的动力。

南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来教授在接受第一财经记者采访时表示，如果价格稳定，适应症扩大，可以让药企扩大药品销售市场，增加收入和利润，公司会很高兴看到它发生。 因此，各方博弈的焦点在于适应症扩大后药品定价将如何变化，以及变化的大致幅度。

“目前，国家医保局将对医保目录药品扩大适应症后的价格调整进行科学论证，但在扩大准入方面仍坚持相对谨慎、趋严的原则到指示。” 朱明说道。

事实上，第一财经了解到，随着支付改革，如果罕见病新增了适应症，企业也会考虑将其纳入医保，但关键点却停留在“新增”上。

上述业务人士解释称，目前国内所有新适应症都需要重新启动三期临床试验。 其中，如果是列入罕见病目录的疾病，可以通过国际多中心临床试验或上市后补充临床试验来加速审批。 但一般情况下，企业在做决策时难免会首先考虑：为什么同样的新适应症要选择市场较小的群体？ 退一步讲，即使选择罕见病赛道，临床研究的难度仍然很大。 例如，招募合格受试者有困难； 对于一些儿童药物，国外审批时，采用真实世界研究来快速批准新的适应症，但国内真实世界研究仍处于起步阶段。

美国FDA前高级临床审评员、3D Medicine首席医疗官沉晓进一步告诉记者，中国罕见病患者数量众多，不同国家罕见病的发病率和机制并不一定相同。 多中心临床试验，多中心临床试验，跨国药企可能会在中国同步开展，这样新的适应症就可以在国内外同时上市； 但出于政策吸引力不足、市场小、利润率低等考虑，企业可能会放弃进入中国市场，从而出现“相关适应症国外注册但国内未注册”的情况。

进口特药的“不可能”

据第一批罕见病目录显示，目前我国市场上70%的罕见病药物（103种）已进入基本医疗保险（73种）。 然而，在剩下的30%药品中，一些临床价值较高的新药已经开始放弃医保甚至选择退出中国市场，而其中一些药品可能国内没有替代品。 与此同时，全球市场上仍有90多种药品是“中国无药”。

以BioVanels分别于2010年和2009年在国内推出的两款高价值罕见病药物盐酸沙丙蝶呤片（商品名：克王）和伊洛硫酸酯酶α（商品名：维明赞）为例。 两者均不纳入基本医疗保险。 前者涵盖三个适应症，其中包括被列入罕见病目录的苯丙酮尿​​症，每年治疗费用约为46万元。 36万元。

随着这两种药品注册有效期的临近，企业均公开表示“计划不再续签合同”。 其中，科王的仿制药可能会在不久的将来在中国上市，但Viminzam是目前全球唯一治疗此类患者的药物。 如果这款药退出中国市场，患者家属只能通过代购的方式购买。 业内普遍认为，公司这一决定可能与取消当地医保就诊名单有关。

2019年7月，国家医保局印发《关于建立医疗保障治疗目录管理制度的意见（征求意见稿）》，规定对原地方医保目录B类药品15%的调整权划转中央，过渡期3年。

上述两种药品此前曾被纳入部分地方医保，但随着地方治疗目录的取消，如果企业不愿意降价进入国家基本医保，每年数百万元的药品支出可能会让患者放弃已经进入中国市场的“救命药”。 药品”，进而导致企业实际市场需求“萎缩”。

值得注意的是，随着近年来罕见病药物审评审批的加速，药企不太愿意进入高价值罕见病新药的“国谈”。

“这并不难理解。” 上述业务人士进一步表示，如果国际药企研发的新药在国内外同步上市，企业尚未收回生产和研发成本，更担心中国定价会影响全球定价; 对于国内企业来说，投资回报周期较长。

那么，为什么一些在国际市场上市多年或者进入中国市场之前已经盈利的罕见病药物，却不愿意“以价换量”呢？ 业内人士认为：“目前确诊患者数量很少，很难用价格换取数量。企业还需要在免费诊断、医患教育、患者救助等方面进行投入，以求获得更好的治疗效果。”时间长，费用也比一般疾病高。”

尚未打通的“最后一公里”

当罕见病药品进入基本医疗保险后，如果当地医疗机构和医保指定定点药店配发率较低，患者仍会担心“无药可用”。 同时，由于罕见病药品的支付保障分布在大病、特药、门制、救助等多项政策中，且地区之间存在较大差异，如果某个地方的整体保障水平不足的话，患者仍会陷入“无法使用”的政策。 毒”的情况。

天津一位肺动脉高压患者告诉记者，2020年进入国家医保目录的四种药物包括波生坦、马西替坦、利奥西呱、塞来西帕，但目前它们在天津的报销比例都比较低（国家谈药品报销55%），入院依然困难。

“几家三级医院正在接收两种药物，有的还在临时服用。患者经常会遇到药房无药的情况。病情严重的患者需要服用三联药，一家医院无法满足患者的剂量。” 患者表示，根据病情的严重程度，当地患者每月的药品费用约为元，经济压力很大。

因“灵魂讨价还价”而被大众熟知的SMA治疗药物Nocinogen注射液，也面临着同样的入院困难。 华北理工大学附属人民医院会诊中心主任宋海介绍，从全国范围来看，努西那根钠注射液在地级市的就诊率仅为43.5%，地区差异较大。

民族医药推行有何难点？ 武汉大学全球健康研究中心研究员崔丹认为，这主要是因为“三药”没有挂钩。 至于所谓的“挂网滞后”、“药务委员会会议滞后”、“药品占比评估（药品费用占患者治疗总费用的比例）”， “1500种装备数量限制”等等，大部分都是借口。

她举例说，比如在药品比例的考核上，医保、医保部门都表示不会考核，但医院还是会牢牢把握。 整个医疗机构的盈利能力。 如果一家医疗机构预付费用总额为1亿元，由于药品没有利润，药品占比越高，医院盈利部分占预付费总额的比例就越低。 因此，医院管理者希望减少高价药品，将药品比例控制在一个相对较小的范围内。 崔丹表示：“零加价降低了创新药入院的动力，医保的普遍控制形成入院阻力。”

与此同时，基于疾病诊断相关分组（DRG）/疾病评分（DIP）的医保支付方式改革，进一步加剧了“剂量小、价格高、大部分”的罕见病药物的准入阻力。它们具有国家药品地位”。

中国社会科学院经济研究所教授王震解释说，这是一种按照群体平均价值付费的模式。 如果罕见病的治疗费用明显高于平均水平，就成为高发病率病例，对医院来说意味着损失，因此医院没有动力使用高价药品。 即使在DIP支付模式下，15名以上患者的罕见病可以分组定价，但一个地区的罕见病患者数量能否达到15名仍然是一个问题。

虽然每个地区对特殊疾病都有单一可协商的限额，但各个地区的限额有所不同。 比如有的地区是住院总费用的1%，有的地方是1‰。 “该地区罕见病病例少还好，如果罕见病患者多，一次性花5次、10次怎么办？因为一万例中只有5%可以申请特症。”咨询。” 王震说道。 。

加剧“国话”罕见病药物入院困境的另一个原因，与NMPA入院与医保入院时间间隔缩短有关。 崔丹表示，在前述背景下，罕见病药物价格高是肯定的，但高价是否具有高临床价值还有待时间检验。 因此，如果大量采购“国话”罕见病创新药，对于医疗机构来说将存在性能和临床价值的双重风险。

“双通道”是近年来国家层面缓解罕见病药物入院难的重要举措，但实际执行情况并不理想。

“首先，很多地方对定点医院资质要求较高，数量要求不一；其次，缺乏一些详细的政策‘终点’，而这些政策往往与药房收入相关。比如一些罕见病药物需求不大但必须长期保存，如果低温储存，药店购买冷链设备和电力的成本如何弥补？这样一来，药店的积极性显然不高。” 丁洁告诉记者。

中国医药商业协会对全国2000多家药品连锁零售店的监测数据显示，2017年至2020年，这2000多家药店销售的第一批议价药品销售额占比最多为2000万元。高于同期医院渠道的4%。

艰难的“第一英里”

目前，90%以上的罕见病缺乏有效的药物治疗，但其中一些群体也面临着“用药难”的问题——如何参与“同情用药”。 多位罕见病患者告诉第一财经记者，同情用药可能是患者提高生存率的一种方式或捷径，哪怕只是安慰剂，可能会引起不良反应，他们也愿意尝试。

冯兰告诉记者，同情用药是未来罕见病领域非常重要的政策，也是国家层面正在不断完善的领域。 从全球范围来看，近一半的交感神经药物的使用是在罕见疾病领域，因为罕见疾病患者需要更多的交感神经药物。 目前，北京协和医院和一些临床机构也在想办法针对不同罕见病患者，尝试通过同情用药的方式让患者有药可医。

然而，我国关于同情用药的法律体系还不是很健全。 冯兰表示，虽然我们有药品管理法，去年的《药品管理法实施条例（征求意见稿）》中也提到了同情用药，但这些管理制度仅限于申办者，只能提交给申办者。 CDE（国家食品药品监督管理总局药品审评中心）提出申请，经CDE批准后方可给予患者同情用药。

“事实上，在很多国家，同情用药的发起者都来自于临床医生。医生根据患者的不同需求和实际情况对患者进行筛选。鉴于同情用药的规模，有时是医生自己发起同情用药，有时是医生自己发起同情用药。”医生可以共同启动同情用药。”冯兰认为，应根据不同情况、不同人群、不同紧急程度启动同情用药。

美国是临床医生为申请人开放同情药物的国家之一。 肖申告诉记者，美国的“同情用药”开展较早，里面有几个关键标准，可能对国内有参考意义。 首先，同情药物无法商业化，患者招募只能通过临床医生而非制药公司进行； 其次，患者数量和其他变量有限； 三是监管机构提前评估药品安全性。

不过，干皮色素沉着护理中心主任、一位孩子的母亲张惠倩向记者提出了另一个层面的担忧：目前，对于国内尚无治愈方法的罕见病，无论是疾病研究还是临床试验，或者药企政府和资本市场的注意力都集中在罕见病目录内的疾病上，这也意味着很难打通目录外罕见病用药和治疗的“第一公里” 。

丁洁还告诉第一财经记者，2018年第一批罕见病目录的推出非常有意义，因为当时国内很多罕见病都没有基础数据，现在积累了更多相关研究，以及目录涵盖的疾病我国罕见病的类型和定义需要与时俱进地重新调整。 同时，目录不应作为罕见病相关政策或社会资源的唯一依据。

第一财经记者近日从中国罕见病联盟执行理事长李林康获悉，第二批罕见病目录正在相关部门积极推动中。

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